Çıkmamış Üst Çene Köpekdişlerine Ne Yapalım?

En derin alanda en uzun sürede gelişen, en dolambaçlı ve zor yolda patlayan dişler, üst çene köpekdişleridir.

20  yaş  dişleri  dışında  en  çok  gömük kalan  veya  pozisyonun  dışında   süren  dişler  köpekdişleridir.  Ayrıca en yaygın cerrahi müdahale ve dişin  sürmesi  esnasında  ortodontik rehberlik gerektiren dişlerdir.

6, 7 yaş civarında, diş çıkarma evresinin gelişiminin erken safhalarında üst çene köpekdişi ve etrafını sarmış olan folikülün göz çukuru, üst çene sinüsünün oluşturduğu duvar ve geniz boşluğu tarafından tümüyle örtüldüğü görülebilmektedir. Üst çene köpekdişinin oral boşluk içerisinde ortaya çıktığı yaşın 11,5 olduğu gerçeğine rağmen olası diş sürme sorunlarının geç teşhis edilmesi ortodontik tedavinin sonuçlarını riske atabilmektedir.

Üst çene köpekdişi oklüzal eksen doğrultusunda sürdüğünde, bir şekilde orta hatta yönelmektedir. Köpekdişinin kronu yanal kesici dişin kökünün orta hattan uzaktaki durumu ile birbirine geçtiğinde diş daha dikey bir pozisyona geçmekte ve ideal durumda oral boşlukta sürmeye(patlamaya) devam etmektedir. Eş zamanlı bir şekilde, beraberinde üst çene merkezdeki kesici dişlerin arasındaki boşluk, kesici dişlerin, köpekdişinin kalıcı olarak sürmesiyle oluşan orta hatta yakın hareket sebebiyle kapanabilmektedir. Şekil 1.

Şekil 1. Septal gelişim ve ön merkezî kesici dişler arasındaki boşluğun kapanımı ile köpekdişlerinin orta hattan uzaktaki görünümü.

 

Üst çene köpekdişinin sürmesinin(patlamasının) ertelenmesi maloklüzyonun (alt ve üst dişlerin kusurlu kapanışı) en belirgin sebeplerinden biri olabilmektedir. Hasta, dişin sürmesiyle doğabilecek olası bir problemin farkında olmayabilir. Bu sebeple, klinisyen tarafından konulacak erken radyografik teşhis (8 ya da 9 yaşlarında) uygun ortodontik mekanoterapi seçiminde ve cerrahi müdahalenin zamanlaması ile ilgili kararlar alınmasına olanak sağlamaktadır. Klinisyen üst çene köpekdişlerinin uygun oklüzyonunun elde edilmesinin yanında ideal periyodontal sağlığı sağlamalıdır (örn. ideal alveolar kemik yüksekliği ve dişetlerinin sağlıklı kuşatılması).

Üst çene arkındaki çapraşıklık, yine üst çene köpekdişinin sürmek üzere belirlediği seyir yönünü engellediğinde diş, gidişatını dudak ya da damak yönünde değiştirebilmektedir. Birçok vakada, arkta yeterli alanın olmasına rağmen dişin normal olmayan dudak ya da damak yönünde patlamasına ve tam sağlıklı bir diş çıkarmanın başarılamamasına maruz kalınmaktadır. Diş, başarılı bir ortodontik tedavi ve/ya da cerrahi müdahaleye uğramadığında süresiz olarak sürmeden kalabilir. Bir üst çene köpekdişi damak yönünde patlarsa, gerçekte damağa doğru hareketini sürdürmekte ve sonrasında patlamayı kesmektedir.

Eğer dişin normalde olmaması gereken bir pozisyondan ve gecikebilecek çıkışından  şüphelenildiğinde ve sonrasında radyografik olarak bu durum anlaşıldığında tutucu bir ölçü, kalıcı köpekdişlerinin patlama olasılıklarını iyileştirebilmektedir. Şekil 2.

Şekil 2. Fizyolojik patlamasının radyografilerini takiben çıkması sağlanan köpekdişi.

 

Birbirlerine komşu dişlerin mesial ya da distal ortodontik hareketleri ya da ortodontik  koruma ile birlikte kalıcı dişin çekilmesi gibi boşluk sağlayıcı metotlar desteklenebilmektedir.

Ancak bu tür kararlar dikkatli bir ortodontik tedavi planlaması ve teşhisi çerçevesinde alınmalıdır. Başlangıçta konulan bu teşhis, genellikle daha sonraki süreçte hasta için ortodontik destek arayacak olan bir pratisyen hekimin sorumluluğu altında olmaktadır.

 

Lokalizasyon

Üst çenede sürmemiş köpekdişleri, dudağa ilişkin değil de daha çok damağa ilişkin pozisyonda konumlanmaktadır. Çıkmamış köpekdişinin yüzeyi el ile dokunarak muayene edilebilir ya da dudak ya da damağa ilişkin alveolar yüzeydeki dışarı doğru çıkıntının görünümü doğrultusunda görüntülü olarak saptanabilir. 8 ya da 9 yaşlarında, bu klinik bulgu her zaman radyografiyle doğrulanmalıdır. Doğru radyografik işlemler yalnızca normalde olmaması gereken bir yerde ya da pozisyonda diş patlamasını ortaya koymamakta aynı zamanda foliküle ait kiste benzer lezyonları ya da komşu dişlerdeki herhangi bir olumsuzluğu da ortaya çıkarabilmektedir.

Radyografik inceleme, farklı pozisyonlardan çekilmiş iki ya da üç bilinen ağız içi diş kök ucu bölgesine ilişkin filmle sınırlandırılabilir. Birçok ortodonti hastasında, uzmanın diş sürme  pozisyonu ve yüze ait profil ile ilgili karar alırken yararlandığı sefalometrik ve panoral filmler vardır. Ama yine de çekilen bu filmler sıkışmış durumda olan köpekdişinin konumu hakkında kesin bir sonuç vermemektedirler.

Şekil 3’te çift yönlü çıkmamış köpekdişini gösteren bir hastanın panoral filmi görüntülenmiştir. Yalnızca hatasız diş kök ucu bölgesine ilişkin periapikal film ile çift yönlü patlamamış köpekdişinin tam pozisyonu hakkında kesin bir bilgi elde edilebilir.

Şekil 3. Patlamayan sağ ve sol üst çene köpekdişleri dizi halinde panoral filmde gösterilmiştir. Ancak köpekdişlerinin tam pozisyonu hakkında doğru bir karar vermek için yeterli değildir.

 

Paralaks (gözlemlenen objenin yeri değiştikçe cismin görünüşünde meydana gelen  değişiklikler) kuralı iki objenin birbirlerine bağlı pozisyonlarını belirlemede  bir radyografik tekniktir. Eğer bu iki obje farklı radyografik açılardan gözlemlenirse birbirleriyle ilişkili pozisyonlarının değiştiği görülebilir.

Şekil 4. Sağ köpekdişine ait bu üç periapikal film karşılaştırıldığında köpekdişinin orta hattan uzaktaki hareketi görülmektedir; sonuçta da palatal yerleşimi görülmüştür.

 

Sıkışmış olan köpekdişinin pozisyonu, dişin hareketinin x-ray tüpü başlığına bağlı olarak hareketinin ve filmin gözlemlenmesi ile belirlenir. Sıkışmış iki dişin periapikal radyografileri aynı yatay düzlemde çekildiğinde eğer diş, tüp başlık ve film ile aynı doğrultuda harekete sahipse, sıkışmış olan köpekdişinin damak yönünde konumlandığı anlaşılır. Eğer köpekdişi ters yönde bir harekete sahipse, dudak yönünde pozisyon almıştır.

Bu vakada köpekdişinin pozisyonu hatalı belirlendiğinde, patlama sırasında bu bölgede görülmeden müdahale yapılması nedeniyle cerrahi travma yaşanabilir. İki farklı film karşılaştırıldığında çok küçük ve ayırt edilebilir radyografik hareketler olmalıdır ki köpekdişinin alveolar kenar boyunca pozisyonu tam belirlenebilsin.

 

Ortodontik ve Cerrahi Değerlendirme

Üst çene köpekdişi normal pozisyonundan daha üst bir seviyede dişeti dokusu boyunca dudak yönünde ya da alveolar mukoza içerisine patlayabilmektedir. Köpekdişini sarmalayan dişetinin nihai yeri, o sırada alveolar dokuyu saran dişetinin bulunduğu alan boyunca köpekdişinin ortaya çıkış pozisyonu ile belirlenmektedir.

Damağa ilişkin pozisyonda yerleşmiş, patlamamış köpekdişinin cerrahi müdahale ile açığa çıkartılmasını öngören bir klinisyen, dişlerin boyuna ve köklerini saran alveol kemiğini çevreleyen mukoza membranının ve dişeti yumuşak dokusunun korunması için bir kısmının tedavi amacıyla cerrahi olarak tamamen çıkartılmadan kesilip alınması gibi bir prosedürden yararlanabilmektedir. Eğer bu alanda dişeti tabakası bulunmazsa, serbest dişeti doku naklinden yararlanılabilir.

Tedaviyi yürüten klinisyen, yaraların iyileşme sürecinde farklı dokulardaki biyolojik davranışlar ile ilgili geniş bir bilgiye sahip olmalıdır. Eğer patlamamış köpekdişinin dudaklara bakan yüzündeki tüm dokular periyodontal bağlara ulaşacak seviyede alınmışsa, bağlardan elde edilecek olan granülasyon (yaraların içinde oluşan ve onların iyileşmesini sağlayan ufak, yuvarlak kitleler) dokusu iyileşme süresince çok küçük bir dişeti tabakası oluşturacaktır (bir milimetre kadar).

Köpekdişi, cerrahi müdahale olmaksızın, alveolar mukoza boyunca kendiliğinden  patlarsa dişeti oluşmayacaktır. Sonuç olarak, bir köpekdişinin mukozaya doğru patlayacağı tespit edilirse, cerrahi müdahale göz önünde bulundurulmalıdır.

Dudağa ilişkin yüzeyde cerrahi bir müdahale yapılacağına karar verildikten sonra düşünülmesi gerekenler, dokunun bir kısmının tedavi amacı ile cerrahi olarak tamamen çıkartılmadan kesilip alınması işlemi ve ortodontik tedavinin koordinasyonunu sağlamak olacaktır. Aslında cerrahi müdahale öncesi ortodontik hazırlıkta altı aylık bir zamana ihtiyaç duyulurken köpekdişi üzerinde vaktinden önce gerçekleştirilen cerrahi müdahaleler hastaya zarar verebilmektedir. Bu nedenle ortodontist ile cerrahın gerekli tedavi planlamasını ve bu tedavilerin zamanlamasını belirlemedeki kararları çok önemlidir.

Damağa bakan yüzeyde olduğu gibi dudaklara bakan yüzeyde de sürmemiş köpekdişlerinde cerrahi yöntem, kemiğin dudak ya da yanak yüzeyindeki fazla alveolar tabakasıyla birlikte yumuşak dokunun, tamamen çıkartılmadan kesilip kaldırılmasını kapsamaktadır. Şekil 5A ve 5B.

Bu, sıkışmış olan köpekdişine ve etrafını sarmış olan dokuya minimal zarar verecek şekilde braketlerin sadece dişin mine tabakasına direk bağlanmasını öngören ortodontik bağlamayı kolaylaştıracaktır.

Şekil 5A. Yumuşak dokunun cerrahi olarak tamamen çıkartılmadan kesilip kaldırılmasının ardından dişin etrafını saran kemik doku üzerinde atılan dikişler.

Şekil 5B. Dişin mine tabakasını görünür hale getirmek amacıyla üstteki fazla alveolar kemiğin alınması ve sonrasında kanamanın sağlıklı bir şekilde durdurulması ve dokunun tutunması amacıyla uygulanan cerrahi işlemler.

 

Komplikasyonlar

Patlamamış üst çene köpekdişlerinin yönetiminden kaynaklanan ve kompleks ortodontik mekanizmalar ve cerrahi prosedürler gerektirebilecek bir takım istenmeyen durumlarla karşılaşılabilmektedir.

Çeşitli bağlama tekniklerinin ortaya çıkmasıyla birlikte, köpekdişinin kolesine tel bağlama, yerini, krona ortodontik tutucularla direk bağlamaya bırakmıştır.

Üst çene köpekdişinin patlamasıyla alakalı bir problem de, yanal üst çene kesici diş kökünün erimesi, bazen de bununla birlikte yanal kesici diş ve köpekdişinin alveolar kemik kaybına uğramasıdır. Kullanılan aparatlar üzerindeki fonksiyon bozukluklarını sıradan radyografilerle teşhis etmek oldukça zordur, zira alışılagelmiş periapikal (dişin kök ucu bölgesine ilişkin) filmlerde köpekdişlerinde ve kesici dişlerde üst üste örtüşme olmaktadır.

Dişlerin kök bölümlerinde dentin tabakasının üstünü saran kemiksi dokudaki radyografik incelemeler ile birlikte periyodontal sond ile inceleme, servikal bölgede (dişin boyun bölgesi) doku bağlayıcı aparatlar üzerinde herhangi bir kırık olup olmadığına karar vermek için kullanışlıdır. Şekil 6.

Şekil 6. Köpekdişinin yarattığı aşınma sebebiyle yanal kesici dişin orta hattan uzaktaki görünümünde içeriye doğru emilme belirmektedir.

 

Üst çene köpekdişinin etrafını saran dental doku (folikül) genellikle üç milimetrelik bir yarıçapa sahiptir. Ciddi derecede genişletilmiş folikül ciddi bir kistik değişimin işareti olabilir. Sıkışmış köpekdişlerinin kaynaşarak hareketini kaybetmesi çok sık karşılaşılan bir durum olmasa da bu durumun meydana gelmesi patlamayı önlemekte ve köpekdişinin gerekli hareketi cerrahi müdahale ile çok titiz bir şekilde yapılmasını gerektirmektedir.

Enfeksiyonu önlemek ve yerinde bir ağız içi hijyeni sağlamak için ortodontik tedavi süresince genel diş hekimini düzenli olarak ziyaret etmek oldukça önemlidir. Ayrıca mekanik yıkama ve temizleme ürünlerinin düzenli kullanılması sonrasında tavsiye edilebilir.

 

SONUÇ

·         Dişhekimi, normal ve normal olmayan dişin çıkış yollarının ve üst çene köpekdişinin çıktığı yaşın ne olduğu gibi konularda bilgili olmalıdır.

·         Klinik ve radyografik gözlemler büyük bir öneme sahiptir.

·         Patlamamış köpekdişlerinin yönetimi ve tedavisi,  diş hekimi, ortodontist, ağız ve çene cerrahı ve/ya da periyodontistten oluşan ekibin başarılı bir ortak  çalışma ve iletişimini gerektirmektedir.

 

Referanslar

1.  Jacoby H. The etiology of maxillary canine impactions. Am J Orthod Dentofac Orthop 1983;84:125-32.

2. Dewel BF. The upper cuspid: It’s development and impaction. Angle Orthod 1949;19:79-90.

3. Ferguson JW. Management of the unerupted maxillary canine. British Dent J 1990;169:11-17.

4. Ericson S, Kurol J. Resorption of maxillary lateral incisors caused by ectopic eruption of the canines. Am J Orthod Dentofac Orthop 1988;94:78-82.

5. Dale JG. JCO interviews: Jack Dale on serial extraction, Part I. J Clin Orthod 1976;10:45.

6. Ericson S, Kurol J. Radiographic examination of ectopically erupting maxillary canines. Am J Orthod Dentofac Orthop 1987;91:483-92.

7. Intraoral Radiography, 1982, Peramon Press, Inc., pg. 87.

8. Kohavi D, Zilbermann Y, Becker A. Periodontal status following the alignment of buccally ectopic maxillary canine teeth. Am J Orthod Dentofac Orthop 1984;85:78-82.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2008 DisHekimi.com, Tüm Hakları Saklıdır.
                  
dishekimi.com'un içeriği, kullancı bilgilendirmeye yönelik hazırlanmıştır. Sitede yer alan bilgiler, hiçbir zaman bir hekim tedavisinin ya da konsültasyonunun yerini alamaz.
Bu kaynaktan yola çıkarak, ilaç tedavisine başlanması ya da mevcut ilaç tedavisinin değiştirilmesi kesinlikte tavsiye edilmez. dishekimi.com'un içeriği, asla kişisel teşhis ya da tedavi yönteminin seçimi için değerlendirilmemelidir.